Intakegesprek

De eerste behandeling fysiotherapie bestaat altijd uit een intakegesprek en onderzoek. Op deze wijze worden jouw klachten en wensen in kaart gebracht, om zo een behandelplan te maken dat bij jou past.

Om de tijd goed te kunnen benutten verzoek ik je om voor aanvang van de eeste behandeling dit intakeformulier in te vullen. Uiteraard gaan we daarbij voorzichtig om met jouw persoonsgegevens. Lees daar meer over in deze privacyverklaring.

Voorletters

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboortedatum

Postcode

Huisnummer

Telefoon

Werk

Sport / Hobbys

Huisarts

Heeft u een verwijzing van de huisarts of specialist?

Omschrijf kort uw klachten (waar heeft u klachten en waaruit bestaan ze?)

Sinds wanneer heeft u deze klachten?

Heeft u deze klachten vaker gehad? (Zoja, wanneer en wat is er toen aan gedaan?)

Noem de drie belangrijkste activiteiten waar u door deze klachten moeite mee heeft en die u graag zou verbeteren. Denk aan: (langer) lopen, (langer) staan, fietsen, uitvoeren van sport / werk / hobby's.

Geef per activiteit aan hoeveel klachten u ervaart (1 = geen klachten, 10 = zeer veel klachten)

Gebruikt u medicijnen? (Zoja, welke en waarvoor?)

Heeft u wel eens ernstige ziekten / aandoeningen of botbreuken gehad? (Graag in chronologische volgorde noteren en met jaartal erbij)

Wat zijn uw verwachtingen / wensen met betrekking tot de fysiotherapiebehandeling?

Door op versturen te klikken, geef je aan dat je akkoord bent met de inhoud van ons Privacy Reglement